Formulario de registro para estudiantes por estado de prevención

Los estudiantes, que durante marzo y abril de 2020 regresen a Colombia de viajes laborales, académicos o personales desde algún país que registre casos positivos de covid-19, así como aquellos que presenten síntomas de enfermedades respiratorias, deberán diligenciar el siguiente formulario con el fin de dar aviso al Departamento de Servicio Médico y Salud Ocupacional de la Universidad EAFIT, y quedar registrados en la base de datos de estudiantes que cuentan con autorización para presentar actividades evaluativas a través de herramientas digitales y/o solicitar el aplazamiento de estas, previo acuerdo con el profesor del curso.

Nombre *

Apellido *

Tipo de documento *

Número de Documento *

Correo electrónico *

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) *

¿Ha llegado recientemente de países donde hayan casos activos de coronavirus? *

Departamente académico al que pertenece *

Celular *

Dirección *

¿presenta algún síntoma de enfermedad respiratoria? *

Consiento y autorizo el uso de mis datos personales *